Qu'est-ce qu'une franchise d'assurance maladie ?
Une franchise d'assurance maladie est le montant d'argent qu'une personne assurée doit payer de sa poche chaque année pour les services de santé éligibles avant que le régime d'assurance ne commence à couvrir les coûts. Le montant de la franchise varie selon le régime d'assurance maladie. En règle générale, plus la prime mensuelle est élevée, plus la franchise est faible.
Les autres coûts associés à l'assurance maladie comprennent:
- La prime mensuelle d'assurance maladie. C'est ce que vous payez pour conserver la couverture.
- Co-paiements. Il s'agit de montants fixes que l'assuré doit payer pour le coût de services particuliers. Ils ne comptent pas pour la franchise.
- Paiements de coassurance. Ceux-ci reflètent la responsabilité de la personne assurée pour un pourcentage fixe du coût de certains services, au-delà de la franchise.
Lemarché de l'assurance maladieétabli par leLoi sur les soins abordables (ACA)limite les débours que les assurés ou les familles doivent payer annuellement.Les forfaits vendus ailleurs peuvent ne pas avoir les mêmes limites, voire aucune.
Les franchises, les quotes-parts et les frais de coassurance sont pris en compte dans le débours maximum en vertu de l'ACA. Les primes, les frais hors réseau, les dépenses pour des services non couverts et les frais du fournisseur au-delà d'une limite préétablie sont exclus.
Points clés à retenir
- Votre franchise d'assurance maladie est le montant que vous devez payer chaque année pour les services couverts avant que votre régime d'assurance ne commence à couvrir les coûts.
- Les plans de santé à franchise élevée ont tendance à avoir des primes plus faibles que les politiques à faible franchise.
- La franchise est distincte de la quote-part, le montant forfaitaire que l'assuré peut avoir à payer pour le coût de certains services couverts.
- Il peut également y avoir des frais de coassurance, reflétant un pourcentage fixe de la facture pour certains services qui peuvent être à la charge de l'assuré.
- Ceux qui ont des plans de santé à franchise élevée peuvent compenser certains des coûts en établissant un avantage fiscalcompte d'épargne santé (HSA).
- Les personnes à faible revenu peuvent être éligibles aux soins de santé subventionnés par le gouvernement fédéral disponibles en vertu de la loi sur les soins abordables.
Comment fonctionnent les franchises d'assurance maladie
Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, vous payez une prime mensuelle fixe pour un an de couverture. À la fin de l'année, vous pouvez continuer votre couverture, bien que l'assureur puisse réviser le montant de la prime à ce moment-là.
La franchise annuelle est distincte de la prime mensuelle et représente le paiement que vous devez effectuer pour les services couverts avant que votre assureur ne commence à payer la facture. Par exemple, si un régime comporte un versem*nt annuel de 1 000 $déductibleet qu'un patient couvert a besoin d'une procédure qui coûte 3 000 $, le patient devra payer la franchise de 1 000 $, tandis que la compagnie d'assurance paiera les 2 000 $ restants du coût, en supposant que la procédure était couverte par ce plan de santé.
Certains régimes peuvent exclure la franchise du maximum annuel déboursé. Assurez-vous de vérifier si c'est le cas avant de vous inscrire.
Une fois la franchise payée et à condition que vous continuiez à payer les primes, vos frais médicaux sont couverts, moins les frais de coassurance et de coassurance. La franchise devra être payée à nouveau l'année suivante avant que le régime d'assurance ne commence à couvrir les coûts si la police est renouvelée.
Comment les franchises diffèrent
Votre plan peut avoir plus d'une franchise. Si vous avez une couverture individuelle, vous pouvez payer une franchise pour la plupart de vos dépenses de santé et une autre pour le coût des médicaments sur ordonnance. Si vous avez une couverture familiale, vous pouvez payer des franchises individuelles pour chaque personne couverte par le régime en plus d'une franchise familiale pour la police.
De nombreux régimes d'assurance couvrent certains services de soins préventifs sans exiger de franchise ou de quote-part. Par exemple, les mammographies de routine pour les femmes âgées de 40 ans et plus sont généralement entièrement couvertes sans franchise ni quote-part. Il s'agit d'une exigence fédérale pour les nouveaux régimes.
Les compagnies d'assurance facturent des franchises en partie comme mesure d'économie. Le coût initial des soins avant que la franchise ne soit couverte encourage l'assuré à éviter les visites chez le fournisseur et les procédures médicales inutiles, et permet à ceux qui s'attendent à rester en bonne santé de choisir un plan à franchise élevée avec une prime mensuelle inférieure.
Les Américains qui achètent des plans d'assurance maladie sur le marché ACA paient généralement entre 10 % et 40 % de leurs frais de santé annuels totaux, en fonction de la couverture et des primes du plan.
Co-paiements et coassurance
Une fois que vous aurez payé la franchise annuelle, votre régime d'assurance maladie commencera à prendre en charge vos frais médicaux couverts, à quelques exceptions près.
Les tickets modérateurs en sont un. Tonquote-partest un montant fixe que vous pouvez payer pour une visite chez le médecin ou pour des soins d'urgence, une ordonnance ou un service médical. Une fois que vous avez payé votre franchise, vous devrez toujours couvrir les quotes-parts.
Les quotes-parts ne sont pas les mêmes quecoassurance, qui est un pourcentage fixe d'une facture pour un service médical que vous devrez peut-être couvrir une fois que vous aurez atteint votre franchise selon les termes de votre police.
Exemples de quotes-parts et de coassurance
Voici deux exemples :
- Une quote-part de 30 $ peut être due lorsque vous avez une visite au bureau avec un médecin.
- Une quote-part de coassurance de 10 % peut être due si vous êtes traité aux urgences.
Pour les plans du marché ACA, les montants que vous payez pour votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance comptent tous pour votre débours maximum annuel, le maximum que vous pouvez être tenu de payer en un an pour les services couverts.
Le montant maximum déboursé pour un plan ACA a été fixé à 9 100 $ pour un individu et à 18 200 $ pour la couverture familiale pour 2023, contre 8 700 $ et 17 400 $, respectivement, en 2022.
Franchises moyennes et plans de santé à franchise élevée
UNplan de santé à franchise élevéeest défini dans le code fiscal américain pour 2022 comme tout plan avec une franchise annuelle d'au moins 1 400 $ pour un individu ou 2 800 $ pour une famille. Pour 2023, ces montants déductibles sont respectivement de 1 500 $ et 3 000 $.Ces plans, ainsi qu'une catégorie distincte de plans de santé à franchise élevée avec des modalités de remboursem*nt des soins de santé, couvraient 28% des travailleurs américains en 2021, selon l'enquête annuelle de la Kaiser Family Foundation.
Les régimes à franchise élevée avec option d'épargne avaient une franchise moyenne de 2 424 $ et une moyenne annuelleprimede 7 016 $ pour une couverture individuelle, selon Kaiser. Les régimes autres que ceux à franchise élevée avaient une franchise annuelle moyenne de 1 294 $ et une prime annuelle moyenne de 8 023 $ pour une couverture individuelle.
Si vous magasinez pour un plan d'assurance maladie, chaque plan qui vous est proposé comprendra une liste complète des quotes-parts et de la coassurance de ce plan. La plupart des assureurs proposent des plans à franchise élevée, moyenne et faible, chacun avec ses propres détails.
Comparer les franchises d'assurance maladie
Comme vous pouvez le constater, il existe une différence substantielle entre les primes mensuelles des régimes de soins de santé à franchise élevée et à faible franchise. Cependant, les frais réels de tout plan incluent la prime, la franchise et les quotes-parts ainsi que la coassurance.
Vos débours dans le cadre d'un plan de santé dépendront de votre profil de santé.
Considérations personnelles
Si vous êtes en bonne santé et que vous n'avez aucun problème de santé, il est possible que vous ne dépensiez même pas assez pour couvrir la franchise de votre régime pour l'année. Une personne jeune et en bonne santé qui va rarement chez le médecin pourrait économiser de l'argent avec un plan à franchise élevée avec des coûts de coassurance élevés.
À l'inverse, une personne enceinte ou souffrant d'une maladie chronique nécessitant un traitement régulier pourrait être mieux lotie avec un plan plus complet pour minimiser les coûts de franchise et de coassurance.
Si vous êtes marié, vous devrez peut-être également comparer la franchise pour celle de votre conjoint.assurance santécouverture et le coût supplémentaire d'être ajouté au régime d'assurance du conjoint. Selon la structure du régime, il peut être plus abordable de passer d'une couverture individuelle à une couverture familiale plutôt que d'obtenir une couverture individuelle séparément.
Si vous souscrivez une assurance maladie sur le marché fédéral ou sur l'un des marchés d'État, vous pouvez comparer la couverture de quatre niveaux distincts pour déterminer celui qui vous convient le mieux.
Franchises d'assurance maladie et plans de marché
Les plans offerts directement par les assureurs sont similaires à ceux qui sont disponibles sur les marchés de l'assurance maladie que le gouvernement fédéral et de nombreux États ont mis à disposition en vertu de la Loi sur les soins abordables. Les marketplaces proposentquatre niveaux de régimes d'assurance:
- Le plan Bronze, avec la prime mensuelle la plus basse, couvre en moyenne 60% des frais de santé.
- Le plan Silver a une prime mensuelle plus élevée et couvre en moyenne 70% des frais de santé.
- Le plan Gold a une prime mensuelle plus élevée que le plan Silver mais couvre 80% des frais de santé.
- Le plan Platine a la prime mensuelle la plus élevée et le niveau de couverture le plus élevé à 90 %.
Notamment, il existe également un plan catastrophique le moins cher avec une franchise fixée au maximum de l'ACA - 9 100 $ en 2023 - pour les personnes de moins de 30 ans ou celles qui ont une exemption pour difficultés ou abordabilité. Bien que la franchise soit élevée, elle ne s'applique pas à trois visites de soins primaires par an.
Comparer les coûts
Lorsque l'on compare les régimes d'assurance maladie, les facteurs importants sont le montant de la franchise, la couverture prévue par le régime et la fréquence à laquelle vous avez besoin de soins médicaux.
Le prix de tous les plans ACA dépend de votre âge, si vous fumez et où vous vivez. L'état dans lequel vous vivez détermine les compagnies qui proposent de vous assurer et le prix que vous paierez.
Au niveau Bronze, vous auriez généralement la prime mensuelle la plus basse, mais vous paieriez la franchise la plus élevée. À l'autre extrémité du spectre, un plan Platine offrirait la plus grande couverture pour les soins de santé ainsi que la franchise la plus basse, à un coût nettement plus élevé.
Le plan Platine pourrait être un bon choix si vous avez des coûts élevés pour les soins de routine, les spécialistes ou les médicaments sur ordonnance. Le compromis est que le plan aura une prime mensuelle coûteuse.
Ceux qui achètent leur assurance sur le marché fédéral sont automatiquement évalués pour l'admissibilité aux subventions en fonction du revenu. Vous devez vous inscrire au niveau Silver ou supérieur, mais si unréduction du partage des coûtsest disponible, cela réduira le montant que vous payez pour la couverture.
Quels sont les avantages des plans de santé à franchise élevée ?
Les régimes de soins de santé à franchise élevée facturent des primes plus faibles en contrepartie des frais remboursables plus élevés du participant au régime. Ils permettent également à l'assuré d'ouvrir un compte d'épargne santé fiscalement avantageux.
La franchise doit-elle toujours être payée avant que l'assureur ne couvre les frais de santé ?
Il existe des exceptions à la règle générale selon laquelle la franchise doit être payée avant que les coûts ne soient couverts. Par exemple, le plan d'assurance maladie catastrophique proposé dans le cadre de l'ACA couvre au moins trois visites de soins primaires par an sans franchise.
La couverture Medicare comprend-elle des franchises ?
Oui. La franchise Medicare Part A pour les séjours hospitaliers en hospitalisation est de 1 600 $ pour 2023, contre 1 556 $ en 2022. Les bénéficiaires séjournant dans un hôpital plus de 60 jours par an doivent faire face à des coûts supplémentaires. La franchise pour les services ambulatoires dans le cadre de Medicare Part B est de 226 $ pour 2023, contre 233 $ en 2022. Les franchises pour les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Part D varient mais sont limitées à 505 $ maximum pour 2023, contre 480 $ en 2022.
Payez-vous une franchise avec un plan Medicare Advantage ?
Oui. LePlan d'avantage de l'assurance-maladieest l'une des deux alternatives pour les bénéficiaires de Medicare qui souhaitent compléter la couverture dont ils bénéficient. Les deux sont disponibles auprès d'assureurs privés.
Plan d'avantage de l'assurance-maladie
Un plan Medicare Advantage remplace votre carte Medicare par la carte Medicare Advantage Plan d'un assureur privé. Cet assureur gère vos services et coûts de la partie A, de la partie B et (facultatif) de la partie D.
Sa couverture s'accompagne de ses propres primes supplémentaires (qui devraient coûter 18 $ par mois en moyenne en 2023), des quotes-parts et des coûts de coassurance.
Les plans Medicare Advantage offrent une couverture supplémentaire et des services supplémentaires à un coût supplémentaire. Les coûts varient considérablement, tout comme les options de couverture.
Plan Médigap
L'assurance complémentaire Medicare, connue sous le nom de Medigap, couvre certaines des franchises, coassurances et quotes-parts dues pour les services Medicare.
Par exemple, vous pouvez choisir un plan Medigap qui a une faible prime mensuelle mais qui vous oblige à prendre en charge la franchise chaque année. Mais si vous êtes hospitalisé pendant plus de 60 jours, cela prendra en charge votre part des coûts.
L'essentiel
Si vous êteschoisir un plan de soins de santéet que vous voulez comparer les coûts, vous devez faire quelques calculs : la prime mensuelle plus la franchise annuelle plus les quotes-parts et la coassurance équivaut à vos débours annuels totaux dans le cadre d'un plan donné.
Bien sûr, vous ne pouvez probablement pas estimer le nombre de visites chez le médecin dont vous aurez besoin dans l'année à venir, et vous ne savez pas si vous ferez face à une maladie ou à une blessure grave.
Alors allez avec ce que vous savez. Si vous êtes jeune et généralement en bonne santé, vous pourriez souscrire un régime à franchise élevée. Soyez prêt à payer une grande partie de la facture si vous tombez malade.
Si vous avez un problème de santé récurrent nécessitant un traitement de routine par des spécialistes, pensez au régime à faible franchise. Vous paierez une prime plus élevée, mais vous devriez bénéficier d'une réduction de la franchise, des quotes-parts et des frais de coassurance.
